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从一起信用卡保险纠纷谈起

2020-01-07 10:08:39 分类:保险知识    

  □李霞

  作为居民个人消费金融产品的重要组成,信用卡业务一直在商业银行的业务中占有重要地位。与信用卡伴生的保险产品既可以满足银行信用卡自身的营销需求,又可以为客户提供相应的保险保障。但此类业务中,保险机构与银行客户在产品销售过程中一般情况下并不发生直接的接触,导致一旦发生保险纠纷,保险机构往往较为被动。

  典型案例

  2013年,甲在乙银行办理信用卡时,乙银行为其投保了丙保险公司的一年期团体人身意外伤害保险,保险期限自2013年12月1日至2014年11月30日止。该保险的意外伤残保险金额为人民币5万元,意外医疗保险金额人民币5000元(免赔300元、80%赔付),住院津贴保险金额每天30元,每次住院最多赔付30天,累计最多赔付180天。2014年8月3日,甲在丁机动车驾驶员培训有限公司学车时,被他人驾车撞伤,造成两处伤残。甲先后在当地急救中心、医院共住院128天,花费医疗费用22万余元,获得伤残赔偿金24万余元。经鉴定,甲两处伤残分别为7级、10级伤残。后甲向丙公司申请理赔未果,遂诉至法院。

  一审法院认为,乙银行作为投保人,在丙公司为甲购买了团体人身意外保险,甲、丙之间已经形成保险合同关系,应当合法有效。甲作为被保险人,被他人驾车撞伤,发生了保险事故,丙公司应当承担赔付义务。一审中,丙公司提供了团体人身险投保单和信用卡保险服务采购合同作为证据。此外,甲因事故造成损失的事实已经该法院的前期生效判决认定:残疾金245464.8元;医疗费225955.9元。经审理,法院认为:甲要求丙公司赔付相关款项的诉请,合法有据,予以支持,遂判决丙公司于判决生效后十日内赔付甲意外伤害伤残赔偿金人民币5万元、意外医疗保险金人民币3760元、住院津贴保险金人民币3840元;同时驳回甲其他诉讼请求。

  丙保险公司不服一审判决结果提出上诉,其理由如下:一是甲在本案中所主张的伤残鉴定标准与保险合同中的约定不符,且其未达到前述保险合同约定赔付的伤残等级;二是甲之人身伤残金、意外伤害的医疗费用已经通过法院的生活判决获得了第三方的赔偿,根据前述保险合同条款中的表述,意外医疗保险金应以补偿原则为准,其不应对甲予以重复赔付。

  二审法院部分支持了丙保险公司的上诉请求,最终判决丙保险公司赔付甲意外伤害伤残赔偿金5万元、住院津贴3840元,共计53840元。

  争议焦点

  从保险角度,本案的争议焦点集中在以下两点:一是案中相关保险残疾程度与给付比例表效力如何予以认定;二是在该保险中,丙公司是否应赔偿甲意外伤害的相关医疗费用,具体的赔偿数额又该如何认定。

  针对焦点一,一审法院认为,丙公司称甲主张的伤残鉴定标准与保险合同约定不符,且其未达到保险合同约定赔付的伤残等级,但丙公司并无证据证明已向被保险人即甲或投保人乙银行送达了保险合同条款并依法尽到了明确说明义务,因此,对上述限制被保险人权利或减免保险人责任的条款,对甲不产生效力,故对丙公司的意见,不予采纳。

  二审法院支持了一审法院的上述认定结果,认为根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》第九条第一款规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。签订保险合同时,丙公司提供的“残疾程度与给付比例表”属于格式条款,免除了保险人依法应承担的义务,加重被保险人责任,应认定为无效的格式条款。

  针对焦点二,一审法院认为,丙公司以甲的伤残金、意外医疗费用等已获得第三方赔偿为由主张不予赔付,法院认为,本案属人身保险合同,不适用损失补偿原则,对丙公司的辩解意见,法院不予支持。二审法院则认为,乙银行为甲投保的团体人身意外伤害保险,该保险的意外伤残保险金额为5万元,意外伤残保险金以及住院津贴为人身保险的范畴,不适用损失补偿原则,一审法院判决丙公司支付意外伤害伤残赔偿金5万元以及住院津贴3840元并无不当。但同时认为,意外医疗费用属于财产损失的范围,应当适用损失补偿原则,一审法院在甲的意外医疗费用已经通过他案判决得到足额赔偿的情况下,仍然判决丙公司赔偿意外甲医疗保险金3760元显属不当,故对此予以纠正。

  笔者观点

  笔者认为,该案反映的两个争议焦点,在实践中有较强的代表意义。

  首先,本案中所涉的保险并非由保险机构直接销售,而是作为信用卡的附属业务,由银行为信用卡客户投保,投保人为银行,客户为被保险人。根据《保险法》第十七条之规定,保险人对其提供的格式条款负有说明的义务,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。从上述法条的表述来看,保险人明确说明义务的对象为投保人而非被保险人。因此,对于格式条款中的内容,即便投保人(银行)知晓,也不代表被保险人(客户)知晓,从而导致了保险机构和客户双方在格式条款中所涉及赔偿标准的认识差异。

  其次,本案中的人身意外保险在本质上涉及到两个性质的保险,一种为人身伤残保险金,该保险金与人身伤残情况相关,在赔偿中应适用人身保险原则,一种为医疗费用保险金,该保险金与医疗费用金额有关,应适用财产补偿原则。一审法院中混淆了两类保险的赔偿原则,二审法院则清晰地认识到这一点。(业内对此类既有人身属性又有财产属性的混合型保险产品的赔偿原则问题仍存在一些争议。这里,笔者仅就个人观点发表意见)

  启示与建议

  近几年来,各家银行为鼓励信用卡消费,通过扩展合作商户、积分兑换礼物、提供附加服务等多种形式争取信用卡客户,办卡送保险也成为一种常见的银保业务合作的形式。除了本案中为信用卡附加服务的人身意外保险之外,一些保险公司还针对信用卡使用过程中的风险开发了保险产品。如:

  保险公司以持卡人作为被保险人,对于因信用卡丢失或被盗后在信用卡部规定的挂失生效期之前被他人冒用所造成的无法追偿的、本应由持卡人自负的经济损失给予补偿的信用卡盗刷类保险;

  保险公司以银行信用卡部作为投保人和被保险人,对因持卡人或其他原因给银行信用卡部造成无法追偿的经济损失给予补偿的信用卡保证保险;

  与信用卡有关联的网络支付类账户财产类保险等等。

  上述保险产品,有助于减少发卡银行和持卡人的后顾之忧,也有助于为保险公司提供销售渠道,既提升了客户对银行、保险公司的服务黏性,也有助于信用卡、消费金融服务市场自身的良性发展,值得鼓励。对于银行,与保险机构合作开发保险产品可以提升银行在消费金融领域方面的竞争力,对于保险机构,与银行的合作可以通过获得更多的潜在保险客户,为后续其他保险产品的营销推广打下基础。但从保险角度看,与银行合作的一些信用卡类保险产品,从营销渠道和保险服务角度,都有一定的提升空间,值得引起业界关注。

  具体到实践中,由于保险公司并不直接与银行客户发生销售过程中的接触,因此一旦涉及到对专业保险术语的解释、格式条款的说明,保险机构仅能寄希望于具体的银行经办人员向客户予以阐述、传达,在银行自身工作任务较繁重的情况下,相关人员往往难以担当此任。因此,建议业界能够在以下几方面进一步完善规则,提升服务质量,也减少后续争议。

  一是建议保险机构应加强对银保合作的信用卡以及银行卡类产品的开发和研究力度,建立“适销对路”的银行保险合作产品机制。既有效地满足银行自身的相关需求,也有利于提高保险产品的社会整体认知度。值得一提的是,近年来,许多保险公司与银行合作开发了创新型的银行账户保险,符合数字经济发展的特点,也受到了消费者的广泛好评。既满足了数字金融时代人们对数字账户财产的保护需求,也拓宽了保险与其他金融机构合作的新形式。

  二是建议针对在银行及其他机构销售的复合型保险产品,业界能够进一步明晰赔付规则,加强与司法实践的衔接,研判实践需求与业界认识差异的深层次原因,进一步提升行业的专业水平。此外,还可以通过进一步完善专业的保险争议调解机制,鼓励保险机构与被保险人通过协商、调解等非诉机制化解矛盾纠纷。

  三是建议保险机构应当强化对银行工作人员的前端保险产品销售行为的规范力度。对保险合同的格式条款应充分解释说明,尤其对于涉及多种赔付规则和原则的产品,确保银行工作人员在销售产品时,能够通过通俗的语言向客户讲清楚专业术语和免赔责任,同时应注意留存培训及销售保险产品时相关的书面、音像证据,以减少后续纠纷的产生。

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